Лечение, реабилитация, протезы – на все это могут рассчитывать пациенты больничных касс. Но не все так просто. Оказывается, медицинские страховые компании часто отказывают в оказании медицинских услуг.
Вот один из примеров. Каждые пять лет берлинцу Отто У. необходим новый протез голени. Это ему жизненно необходимо. В начале этого года в специализированном магазине ему порекомендовали более современный протез, который прослужит дольше и будет работать лучше. Дополнительные расходы больничной кассы: около 1000 евро.
За этой рекомендацией последовало настоящее бюрократическое безумие. Касса обратилась в свою медицинскую службу (Medizinischen Dienst der Krankenkassen — MDK). Эксперты службы потребовали предоставить заключение, серию испытаний различных протезов и даже видеодоказательства.
В течение нескольких недель пациент обошел все инстанции, иногда по нескольку раз. Результат? Отказ! Больничная касса обосновала его тем, что MDK отказала пациенту со ссылкой на приложенные к заявлению документы. И это при том, что врач Отто У. действительно настоятельно порекомендовал более современный протез.
Хотя можно было бы предположить, что кассы при рекордных запасах в размере 21 миллиард евро (в четыре раза превышающем установленные минимальные требования!), должны более великодушно удовлетворять такие потребности пациентов. Как бы не так! Число жалоб пациентов в Федеральное ведомство страхования (Bundesversicherungsamt) и в союзы пациентов отчетливо возрасло за последнее время.
Что же происходит за кулисами больничных касс? Медицинские вопросы больше не решают врачи. Лица, имеющие доступ к информации, говорят о внутренних квотах касс на отказы, плюс ко всему застрахованному перестали говорить правду.
Один из экспертов посоветует, как можно защититься от всего этого.
О чем придется ходатайствовать?
Обо всем, кроме лекарств. Например, о курортном лечении, бандаже для коленного сустава или протезе.
Что оплачивают больничные кассы?
Это в значительной степени единообразно регулируется по всей стране. Однако, услуги должны быть, согласно закону, «достаточно целесообразными и экономичными». В остальных случаях кассы не имеют права тратить деньги.
Кто принимает решение?
Исключительно сотрудники больничной кассы. Решение о том достаточна ли предполагаемая услуга, на самом деле требует медицинских знаний. Но если вы думаете, что в кассах работают врачи, вы ошибаетесь. Большинство сотрудников больничных касс являются специалистами по социальному страхованию, то есть администраторами с бизнес-опытом.
Это результат исследования BamS, проведенного в AOK-Bundesverband, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer и KKH, которые вместе представляют две трети из всех 72,4 миллиона юридически застрахованных пациентов. Хотя АОК не хочет предоставлять какую-либо информацию об образовании своих сотрудников, представитель ТК говорит, что у сотрудников есть «базовые медицинские знания». Остальные кратко указывают на то, что их сотрудники хорошо обучены.
Один из специалистов MDK с 10-летним стажем считает, что тот факт, что работники больничных касс без медицинского образования принимают решение по медицинским вопросам, является серьезным риском для здоровья пациентов. Например, был случай, когда сотрудник кассы отказал пациентке в реабилитации и дело закончилось инвалидным креслом.
Но даже и эксперты MDK не всегда принимают решение. Как выявила проверка, иногда младший медицинский персонал составляет документы, врач же только подписывает их.
Когда больничная касса должна обращаться MDK?
Закон гласит так: «Всякий раз, когда тип, серьезность, продолжительность или частота заболевания требуют этого». Но кто решает, когда и какая услуга необходима пациенту? Это решают сами сотрудники кассы. Причем, обычно это не контролируется, а кассы, как всегда, ссылаются на высокую квалификацию своих сотрудников.
Существуют ли квоты на то, сколько заявок должно быть отклонено?
Существуют, несмотря на то, что больничные кассы отрицают это. В каждой больничной кассе есть конкурирующие команды. Так вот, у какой самый высокий показатель отказов, та и получает бонусы в виде премий. Им есть к чему стремиться, не правда ли?
Как подать заявку на реабилитационное лечение?
Заявку должен оформлять лечащий врач. Сопроводительные письма от пациентов больничных касс особого значения не имеют. Сотрудников касс интересуют только медицинские показания.
Полезный совет от специалиста.
На последней странице формуляра есть поле, где задан вопрос о том, по чьей рекомендации подается заявка. Поставьте крестик там, где написано «Arzt». Если пациент отмечает что-то другое, заявка обычно отклоняется. Проверено на практике.
Как часто MDK принимает решения о реабилитации?
По закону кассы должны подавать каждое четвертое заявление в MDK на рассмотрение. Но больничные кассы очень по-разному назначают экспертизу в MDK. KKH подала около 12000 из 28000 заявок (44 %), Barmer — из 150000 только 56000 (37 %), а TК из 102000 — всего 27151. Данные АОК неизвестны.
На что обращают внимание эксперты-медики MDK?
Диагноза одного доктора недостаточно. Есть сигнальные слова, с помощью которых увеличивается вероятность положительного решения. Для получения реабилитационных мероприятий должно быть объяснено именно функциональное ограничение — Funktionseinschränkung.
Это означает, что следует подробно объяснить, как ограничится ваша повседневная жизнь, если вы не получите необходимую реабилитацию. То же самое относится и к вспомогательным средствам таким, как протезы.
Что делать, если заявка отклонена?
Отправляя отказ, медицинские кассы надеются на то, что пациент просто согласится с этим решением. Но эксперты настоятельно советуют не отступать. Опротестование или судебный иск стоят того. В большинстве случаев больничные кассы сдаются, если есть сопротивление. Потому что они боятся, что не смогут отстоять свое решение перед социальным судом.
И не забывайте о том, если больничная касса не отправила письменный отказ в течение трех недель с момента получения заявки о реабилитации, и нет причин, по которым ответ задерживается, заявка считается утвержденной.
Foto: AndrewLozovyi /depositphotos.com
